Krátke dejiny transplantácií

Číslo 1/2013 · Jana Dragúňová · Čítanosť článku: 10290
 

Strata orgánu alebo tkaniva v dôsledku vojen, ochorení alebo mechanických poškodení sprevádzala ľudstvo počas celej histórie jeho existencie. Pretože neboli známe princípy, ktoré by umožnili nahradiť orgán transplantáciou (neboli vedomosti o imunitnom systéme organizmu ovplyvňujúce odmietnutie darovaného orgánu, neboli známe príčiny sepsy, ani neboli dostupné chirurgické techniky, ktoré by transplantáciu umožnili uskutočniť), bola strata orgánu vždy vážnym poškodením integrity človeka.

Existujú tri cesty, ako poškodený orgán alebo tkanivo nahradiť, a to použiť protézu, vytvoriť plne funkčnú náhradu a nahradiť stratu alebo poškodenie transplantáciou

Protézy

Očné protézy zhotovovali už egyptskí a rímski kňazi (prvé záznamy o nich pochádzajú z 5. storočia pred Kristom). Boli vyrobené z ílu, boli farbené a upevňované na látku. Až v období renesancie sa začali v Benátkach vyrábať sklené očné protézy, ktoré však boli hrubé a nepohodlné. V 19. storočí sa očné protézy v zdokonalenej podobe začali vyrábať v Nemecku.

Prvou dochovanou „klasickou“ protézou je náhrada palca na nohe, objavená v hrobke starého Egypta. Vek protéz bol stanovený na približne šesťsto rokov pred naším letopočtom. Pozostávali z troch častí a boli vyrobené z dreva a kože. Jednu protézu palca uchovávajú v Egyptskom múzeu v Káhire a druhá, nazývaná umelý palec Greville Chester, je uložená v Britskom múzeu. Vedcom sa podarilo vyrobiť presné repliky týchto protéz a protézy otestovali na dvoch dobrovoľníkoch s defektom palca. Trochu nečakane bol jeden z dobrovoľníkov schopný s protézou chodiť veľmi dobre a obaja sa zhodli na tom, že najmä tá káhirská je veľmi pohodlná.

Najstarší rukopis o amputácii a následnej náhrade končatiny protézou pochádza z Indie z obdobia okolo roku 1 800 pred Kristom, keď kráľovná Vishpla utrpela pri vojnovom konflikte úraz a musela jej byť amputovaná noha. Noha bola nahradená železnou protézou, naučila sa s ňou chodiť a opakovane sa zúčastnila aj bitiek.

Staroveké a stredoveké protézy mali podobu chodúľov, ktoré sa pripevňovali na kýpeť pomocou popruhov a boli väčšinou drevené alebo kovové.

Po prvej svetovej vojne vznikla v Nemecku továreň na výrobu protéz a v roku 1919 bola vytvorená prvá protéza Jupa knee pozostávajúca z troch komponentov: lôžko, kolenný kĺb s holeňou a chodidlo s členkovým kĺbom.

V súčasnosti existujú protetické chodidlá typu Cheetah, ktorý vyrába firma Össur. Túto protézu používa viac ako deväťdesiat percent paraolympionikov. Skladá sa z lôžka, ktoré sa navlieka na kýpeť a z vlastného nosného lôžka protézy. Pri amputácii nad kolenom je k dispozícii kolenný kĺb, ktorý počas chôdze zaisťuje prirodzený pohyb. Na podobnom princípe sa vyrábajú aj robotické protézy horných končatín.

Aj keď súčasné protézy sú na vysokej úrovni, žiadna protéza nemôže úplne nahradiť chýbajúci orgán.

Umelé náhrady orgánov

Prvú transplantáciu umelého srdca v krajinách strednej a východnej Európy uskutočnili v apríli 2003 v Inštitúte klinickej a experimentálnej medicíny (IKEM) v Prahe.

Umelú obličku, ktorá by bola transplantovateľná pacientovi do tela sa doteraz nepodarilo vyvinúť. Zariadenie, označované ako umelá oblička, je dialyzačné zariadenie – mimotelové zariadenie, ktoré je na princípe polopriepustnej membrány schopné oddialyzovať škodlivé látky z tela pacienta. Dnes sa používajú aj dialyzačné zariadenia, ktoré využívajú bunky obličiek.

Umelá pečeň je v princípe mimotelové zariadenie podobné umelej obličke. Umožňuje preklenutie obdobia od zlyhania pečene po transplantáciu. Pacient musí chodiť na detoxikáciu podobne ako pacient na dialýzu.

V roku 2011 americkí vedci informovali o vytvorení umelej pečene. Jedná sa o kúsky tkaniva, ktoré budú použiteľné pri liečbe zlyhania pečene. Kúsky tkaniva pripraveného v podmienkach laboratória sa budú vkladať do tela pacienta. Aj keď je liečba iba v začiatku (zatiaľ sa podarila iba transplantácia potkanom a štep sa ujal iba na niekoľko hodín), ide o veľmi sľubný krok pri liečbe poškodenia pečene.

Umelé náhrady tkanív

V súčasnosti sú pripravované aj náhrady chrupavky (komerčne dostupný Cartipatch), prípadne náhrady kostí na základe biokeramických materiálov.

Aj keď s rozvojom nových odvetví – predovšetkým materiálových vied a robotiky sú v súčasnosti k dispozícii protézy a náhrady, ktoré môžu pacientovi uľahčiť život do takej miery, ako v minulosti nebolo mysliteľné, predsa nijaká protéza ani umelo vytvorená náhrada doteraz nie je schopná úplne nahradiť poškodený orgán alebo tkanivo. Jediným spôsobom ako nahradiť celý stratený orgán alebo tkanivo v jeho plnej funkčnosti, je transplantácia.

Transplantácia

V súčasnosti sa transplantácie spomínajú aj v súvislosti s plastickou a estetickou chirurgiou. Tu transplantácia môže nahrádzať poškodený orgán (napr. korekcia nosa po popálenine), ale taktiež umožňuje korekcie nežiaduceho vzhľadu (transplantácie chrupavky pri skrášľovacej operácii nosa, transplantácia vlastných kmeňových buniek na zväčšenie poprsia, transplantácia kožného bezbunkového transplantátu na predĺženie penisu).

Pacientovi môžeme transplantovať orgán (srdce, pľúca, pečeň, obličky, podžalúdkovú žľazu, thymus). Orgány musia byť použité okamžite po odobratí. Nie je možné ich dlhodobé skladovanie bez toho, aby sa porušila ich štruktúra, viabilita (životnosť) alebo funkcia.

Ďalej pacientovi môžeme transplantovať tkanivo (srdcové chlopne, koža, chrupavka, šľachy, rohovky, krvné cievy, kosti, tenké črevo, vlasy). Na rozdiel od orgánov, tkanivá môžeme uskladňovať za presne určených podmienok (špecifických pre každé tkanivo), a to až do doby 5 rokov.

A napokon pacientovi môžeme transplantovať bunky (Langerhansove ostrovčeky, kmeňové bunky, kožné bunky-keratocyty, bunky chrupavky, kostné bunky, bunky výstelky ciev, myocyty) a erytrocyty vo forme krvnej transfúzie. Výhodou aplikácie buniek je to, že bunky môžeme množiť v laboratórnych podmienkach a pripraviť v dostatočnom množstve, prípadne nasadiť na príslušnú matricu, a tak aplikovať pacientovi. Môžeme ich aj dlhodobo uchovávať v zmrazenom stave bez ovplyvnenia ich vlastností a vitality.

Transplantácia mozgu a pohlavných žliaz je eticky neprípustná, pretože ňou by bola narušená jedinečnosť osoby. V poslednej dobe sa však v súvislosti s operáciami, pri ktorých dochádza k zmene pohlavia, objavujú požiadavky aj na transplantáciu pohlavných žliaz.

Podľa pôvodu transplantátu rozlišujeme: autotransplantáty, alotransplantáty a xenotransplantáty.

Autotransplantáty (autoplastické transplantácie) – ide o prenesenie časti orgánu z jedného miesta človeka na druhé, poškodené. Najčastejšie sa ako autotransplantát používa koža pri ťažkých popáleninách. Pacientovi sa odoberie koža zo zdravej plochy (odberového miesta) a prenesie na popálenú časť tela. Výhodou autotransplantácie je to, že ide o vlastné tkanivo, a preto nenastáva imunitná odpoveď organizmu. Nevýhodou je ich veľmi obmedzený rozsah.

Zvláštnym prípadom transplantácií sú izotransplantácie – jedná sa o transplantácie medzi jednovaječnými dvojčatami. Nakoľko sa jedná o výnimočný prípad, keď dve rôzne osoby majú identický imunitný systém, a teda u nich nenastáva imunitná reakcia, hodnotíme tento typ transplantácie ako špecifický prípad autotransplantácie, aj keď ide o transplantáciu medzi dvoma jedincami.

Alotransplantáty (homoplastické transplantácie) – pri nich prenášame orgán alebo tkanivo z jedného človeka na druhého. Transplantát môžeme odobrať: zo živého darcu – od príbuzného alebo nepríbuznej osoby, alebo z mŕtveho darcu (kadaverózny transplantát).

Živý darca môže poskytnúť iba jeden z párových orgánov (napríklad obličku), kožu alebo časť tkaniva, ktoré regeneruje (kúsok pečene). Transplantácia nesmie ohroziť zdravie alebo život darcu. Preto je neprípustné, aby napr. matka darovala srdce svojmu dieťaťu (aj v prípade, ak by naliehala), pretože by to znamenalo jej smrť. Benefit jednej osoby nemôže byť nikdy podmienený smrťou druhej osoby. Najčastejšou alotransplantáciou je transfúzia krvi alebo transplantácia kostnej drene.

Pretože pri alotransplantácii ide o prenos materiálu, ktorý organizmus rozpoznáva ako cudzorodý, alotransplantát vyvolá u príjemcu imunitnú odpoveď. Pacient je odkázaný po celý život na liečbu imunosupresívami – liekmi, ktoré imunitnú odpoveď potláčajú.

Výnimkou je transplantácia krvi – transfúzia. Pri transfúzii krvi dnes poznáme antigénne zloženie krvi, a preto sa pri transfúzii transplantuje iba krv zhodnej krvnej skupiny a iných faktorov (napr. Rh faktor) tak, aby pri transfúzii imunitná odpoveď nenastala.

Pri transplantácii orgánov (napr. obličky) sa tiež robí preventívne tzv. typizácia antigénov– z listiny darcov sa pre príjemcu vyberá darca, ktorý je príjemcovi antigénne najbližší. U príbuzenských darcov (rodič – dieťa) je čiastočná zhoda antigénov (dieťa má časť antigénov od jedného aj druhého rodiča), a preto príbuzenské transplantácie majú vysokú úspešnosť. Najčastejšími alotransplantáciami sú transplantácie od mŕtveho darcu – kadaverózne.

Xenotransplantácie (heteroplastické transplantácie) – ide o transplantácie zvieracieho orgánu, tkaniva alebo buniek človeku. Hoci najbližšie príbuzný je človeku šimpanz (zhoda vo viac, ako v 98 percentách génov), transplantáty zo šimpanzov alebo iných ľudoopov sa používajú zriedka. Dôvodom je vysoká finančná náročnosť, etické problémy a malá reprodukčná schopnosť ľudoopov. Gorila alebo šimpanz majú iba niekoľko mláďat (podobne ako človek), a preto nie je možné pokryť dopyt po transplantátoch v dostatočnom množstve. Najčastejšie používaným zvieraťom pre transplantácie je v súčasnosti prasa. Štruktúra orgánov a tkanív prasaťa je veľmi podobná človeku, prasa sa rozmnožuje rýchlo, a teda nie je problém s dostatkom transplantátov. Dnes sa používajú prasacie kožné transplantáty, prasacie srdcové chlopne a Langerhansove ostrovčeky na liečbu diabetu. Nevýhodou xenotransplantácií je silná imunitná odpoveď organizmu a vysoké riziko prenosu niektorých ochorení (zoonóz) na človeka.

Na prekonanie imunitnej odpovede sa dnes začínajú používať transgénne prasiatka. Ide o zvieratá, u ktorých sa do genómu vklonovali ľudské gény, a preto po prenesení do organizmu príjemcu (človeka) nedochádza k imunitnej odpovedi. Prasiatka je možné pripraviť „na mieru“ pre daného príjemcu.

História transplantácií

Prvé úspešné pokusy o transplantáciu tkaniva boli zaznamenané v starej Indii. V Indii už dvetisíc rokov pred Kristom boli schopní nahrádzať odrezané nosy (trest za cudzoložstvo) transplantátom autológnej kože (zo zadku alebo bedier postihnutého). V piatom storočí vydal indický „plastický chirurg“ Sushrutha príručku, kde popisuje príslušné transplantačné technológie. Tieto technológie sa v princípe používajú dodnes. V Európe bol prvý prípad transplantácie kože popísaný v roku 1442, keď Brancas použil kožu z ramena sluhu na rekonštrukciu nosa jeho pána. Bohužiaľ nezanechal technický postup transplantácie. Preto k ďalšej transplantácii došlo až v roku 1597, keď Tagliacozzi publikoval prácu De curtorum chirurgia per insitionem, kde popisuje rekonštrukcie nosov podobnou metódou ako Brancas. Nejednalo sa ani tak o liečbu vojnových poranení, ako o rekonštrukciu nosov syfilitikov. V tomto období bola totiž v Európe epidémia syfilisu (priniesli ho námorníci z Nového sveta) a v poslednom štádiu tejto choroby pacientom odpadávali nosy.

V roku 1668 v Rusku chirurg Job van Meereken použil na opravu defektu lebky (rana šabľou) ruského šľachtica časť lebky psa. Chirurgická operácia prebehla úspešne, ale Ruská pravoslávna cirkev vyhlásila xenotransplantáciu za nezlučiteľnú s vierou, šľachticovi i lekárom pohrozila exkomunikáciou a psia lebka musela byť odstránená.

Pokusov o transplantácie bolo viacero, ale absentovali základné vedomosti o imunitnom systéme organizmu, a teda o príčine, prečo nie sú transplantáty organizmom tolerované. Nebola totiž vyvinutá ani dostatočná technológia operácií a neboli nijaké poznatky o bakteriálnych kontamináciách a spôsobe ich liečby. Preto väčšina pokusov o transplantáciu končila neúspechom.

Rozvoj transplantačných technológií nastal až v 19. a začiatkom 20. storočia. V roku 1823 Carl Bunger, nemecký chirurg, popísal rekonštrukciu nosa syfilitického pacienta. Metóda bola veľmi podobná metóde, ktorú popísal Sushrutha. Jednalo sa ale o minimálny transplantát a pokusy o transplantáciu väčšej plochy kože sa nestretli s úspechom. Až v roku 1869 Reverdin vyvinul metódu, ktorá umožňuje prekrytie väčšej plochy poškodenej kože. Metóda spočívala v transplantácii väčšieho množstva malých diskovitých kúskov kože, z ktorých proliferovali (vyrastali) kožné bunky a boli schopné prekryť poškodený povrch.

Transplantáciu autológnej kosti vykonal v roku 1820 v Nemecku Philips von Walter a prvú alogénnu transplantáciu kosti uskutočnil v roku 1880 William MacEvcen v Škótsku. Nahradil odumretú časť ramennej kosti 4-ročného chlapca štepom z holene amputovanej nohy.

Prvou skutočne vedecky potvrdenou a úspešnou transplantáciou tkaniva bola transplantácia ľudskej rohovky, ktorú v roku 1902 vykonal v Olomouci lekár Eduard Zirm.

Prvý pokus o transplantáciu krvi (transfúziu) bol popísaný v 15. storočí, keď pápežovi Inocentovi VIII. bola podaná krv troch desaťročných chlapcov. Krv bola podaná perorálne (ústami), pretože v tom čase neexistovali poznatky o krvnom obehu. Transfúzia samozrejme nebola úspešná a zomrel nielen pápež, ale i traja chlapci.

Až po objavení krvného obehu anglickým lekárom Harveyom sa začali pokusy o transfúziu medzi zvieratami. Pokusy o transfúziu u ľudí skončili vždy fatálne.

Prvou dokumentovanou transfúziou bola transfúzia krvi ovce 15-ročnému chlapcovi. Transfúziu uskutočnil francúzsky lekár Jean-Baptiste Denis v roku 1667. Chlapec transfúziu prežil, pretože objem obdŕžanej krvi bol veľmi malý a alergická reakcia sa nerozbehla. Pri ďalších pokusoch (s krvou ovce a teľaťa) však došlo pri opakovanej transfúzii k úmrtiu pacientov. Jedným z príjemcov bol aj Antoine Mauroy. Jeho žena obvinila Denisa z vraždy. Aj keď sa neskôr dokázalo, že Mauroy zomrel na otravu arzénom, transfúzie boli na ďalších stopäťdesiat rokov zakázané.

Až v roku 1818 uskutočnil britský lekár James Blundell prvú úspešnú transfúziu. Transfúzia prebehla medzi manželmi (príjemcom bola manželka). V rokoch 1825-1830 uskutočnil Blundell 10 transfúzií, 5 z nich bolo úspešných. Blundell si týmto zarobil pomerne veľké množstvo peňazí.

Začiatkom 20. storočia došlo k paralelnému objaveniu krvných skupín. Objav uskutočnil český lekár Jan Jánský – v roku 1906 (popísal krvné skupiny I; II; III; IV) a súčasne aj rakúsky lekár Karl Landsteiner (1901). Landsteiner zistil, že jednotlivé typy krvi majú špecifické antigény a na základe aglutinácie určil krvné skupiny O, A, B a AB. Landsteiner za svoj objav dostal v roku 1930 Nobelovu cenu, objav Jánskeho sa nespomenul. V rokoch 1939-1940 Landsteiner spolu s Alexom Wienerom, Philippom Levinom a R. E. Stetsonom objavili aj Rh faktor. Ďalším prielomom bol objav antikoagulantov, teda látok, ktoré zabraňujú zrážaniu krvi. Dovtedy boli všetky transfúzie uskutočňované priamo (z tela do tela). Antikoagulanciá umožnili krv používať podľa potreby a skladovať. Prvá nepriama transfúzia sa uskutočnila v roku 1914 v Belgicku (dr. Albert Hustin) a prvá akademická inštitúcia, ktorá sa zaoberala transfúziou bola založená v Moskve v roku 1925 ruským lekárom Bogdanovom. Sám Bogdanov zomrel po transfúzii, pretože mu bola podaná krv študenta s maláriou. V súčasnosti existuje detailne prepracovaný systém transfúznych staníc na celom svete. Len v USA za jeden rok je podaných okolo 15 miliónov jednotiek krvi ročne, na Slovensku je to cca 180 000.

Transplantácia orgánov predstavuje komplexnejší problém a vyžaduje mimoriadne vyspelé chirurgické techniky. Čínsky lekár Pien Čchi´ao (alebo Bian Que) popisuje výmenu srdca medzi dvomi mužmi už sedemsto rokov pred Kristom. Podľa záznamov oboch pacientov uspal špeciálne pripraveným vínom na tri dni, otvoril ich hrudníky, vymenil srdcia a pacienti po prebudení boli zdraví. Hoci táto procedúra pravdepodobne patrí do sféry legiend, je pravda, že starí Číňania poznali a používali anestéziu (napr. lekár Hua Tuo, ktorý zomrel pravdepodobne v roku 208, používal na omámenie pacientov koktail z konopy indickej) a ich chirurgické vedomosti i zručnosti si zasluhujú úctu aj dnes.

V 3. storočí bola popísaná i transplantácia nohy čierneho sluhu jeho pánovi. Túto transplantáciu vykonali svätí Kozma a Damián, ktorí sa dnes považujú za patrónov transplantačných technológií.

V ďalších storočiach sa vyskytlo viacero pokusov o transplantáciu orgánov, ale absentovali základné vedomosti o imunitnom systéme organizmu, a teda príčine prečo nie sú transplantáty iného človeka organizmom príjemcu tolerované. Nebola vyvinutá ani dostatočná technológia operácií a neboli nijaké poznatky o bakteriálnych kontamináciách a spôsobe ich liečby. Preto pokusy o transplantáciu končili neúspechom. Znovuoživenie pokusov o transplantácie orgánov nastali s rozvojom medicíny začiatkom 20. storočia. Prvé pokusy o xenotransplantáciu obličiek uskutočnil francúzsky lekár Jaboulay v roku 1906. Transplantoval ľuďom obličky kôz, oviec a opíc. Pokusy neboli úspešné. Prvý pokus o transplantáciu obličky z človeka na človeka uskutočnil ruský lekár J. J. Voronov. Obličky ale po dvoch dňoch zlyhali. Tieto neúspešné pokusy viedli k zastaveniu transplantácií na niekoľko rokov.

Zásadnou zmenou, ktorá umožnila technickú realizáciu transplantácie orgánov, bol objav špeciálneho cievneho stehu (U steh), ktorý prvýkrát použil Francúz Alexis Carrel. Carrel bol v Paríži svedkom atentátu na srbského cára, ktorý bol postrelený a vykrvácal. Carrel sa pokúsil zošiť poškodené cievy tak, aby bol zachovaný priechod krvi cievou. Vychlípil konce cievy a zošil ich. Pretože však nebol známy mechanizmus zrážania krvi a nebol objavený heparín, dochádzalo často k vytvoreniu krvnej zrazeniny, ktorá cievu upchala. Carrelovi za prácu o zošívaní ciev a ich transplantácii bola v roku 1912 udelená Nobelova cena za medicínu.

Významným pokrokom bol i objav antibiotík. Antibiotiká pomohli prekonať pooperačné komplikácie spôsobené mikroorganizmami.

Rozhodujúcim objavom však bol objav mechanizmu imunitnej odpovede organizmu. V štyridsiatych rokoch minulého storočia, v roku 1944, sir Peter Medawar z Londýnskej univerzity objasnil príčinu imunologickej tolerancie. V roku 1960 dostal za tento objav Nobelovu cenu.

V šesťdesiatych rokoch boli objavené látky s imunosupresívnym účinkom. Tieto látky boli schopné potlačiť imunitnú odpoveď organizmu. Prvým imunosupresívom bol azathioprin (derivát 6-merkaptopurínu). Prielomom bol objav cyklosporínu a objasnenie jeho účinku J. F. Borelom v roku 1972. Tieto objavy boli základom v rozvoji transplantačnej medicíny.

Prvú úspešnú transplantáciu obličiek urobil americký chirurg Lawler v roku 1950. Transplantoval zdravú obličku 49-ročnej žene Ruth Tuckerovej. Žena prežila 5 rokov a zomrela na zápal pľúc. V päťdesiatych rokoch sa uskutočnila aj transplantácia obličky medzi jednovaječnými dvojčatami. Operácia, ktorú realizoval kolektív okolo J. Murraya a P. B. Brighama v Bostone bola úspešná a dvojičky viedli dlhý a produktívny život.

V roku 1962 sa uskutočnila prvá transplantácia obličky od mŕtveho (kadaverózneho) darcu. Pri operácii sa použil azatioprin ako imunosupresívum. Pacient žil 21 mesiacov.

Prvú úspešnú transplantáciu pľúc vykonal James Hardy v roku 1963. O rok neskôr sa Hardy pokúsil transplantovať srdce šimpanza človeku, ale srdce bolo v činnosti iba 90 minút. V šesťdesiatych rokoch bolo popísaných niekoľko transplantácií opičích obličiek, ale nikto z trinástich príjemcov neprežil viac ako 9 mesiacov.

V roku 1966 bol transplantovaný pankreas z mŕtveho darcu a v roku 1967 transplantoval Thomas Starzl pečeň. Pacient prežil 13 mesiacov.

Možno najznámejším prípadom xenotransplantácie srdca je prípad Baby Fae z roku 1984. Stephanie Fae Beauclair sa narodila s hypoplastickým syndrómom. Bolo jej transplantované srdce paviána. Dievčatko však žilo iba 21 dní a zomrelo na zlyhanie obličiek. Jej prípad po prvýkrát rozvíril diskusiu o etickej stránke xenotransplantácií a o ich bezpečnosti.

V roku 1967 lekár z Kapského Mesta Christian Barnard transplantoval srdce ženy, ktorá zahynula pri dopravnej nehode pacientovi Louisovi Washkanskému. Pacient zomrel na zápal pľúc 18 dní po transplantácii, pretože imunosupresíva natoľko potlačili jeho imunitný systém, že nedokázal reagovať na infekciu.

Barnardova transplantácia bola prelomovým činom. Od tohto roku sa rozbehol transplantačný program vo všetkých svetových nemocniciach vrátane Slovenska (prvú transplantáciu srdca na Slovensku vykonal tím pod vedením MUDr. Karola Šišku a MUDr. Ladislava Kuželu v roku 1968. Darcom srdca bol 46-ročný muž, jeho rodina súhlasila s darcovstvom až po porade s kňazom. Príjemcom bola 51-ročná žena. Žena však transplantáciu neprežila a zomrela po piatich hodinách na následky iných ochorení).

Dnes je transplantácia bežnou lekárskou technikou; transplantujú sa najmä obličky (od príbuzných aj od mŕtvych darcov), pečeň, pankreas, srdce, pľúca (alebo srdce i pľúca naraz).

V súčasnosti chirurgovia dokážu transplantovať aj ruku (prvýkrát ruku transplantoval Jean-Michel Dubernand v Lyone v roku 1998) a dokonca aj tvár.

Na celom svete dnes existujú tkanivové banky a transplantačné tímy, ktoré zabezpečujú, aby sa transplantáty odoberali, pripravovali a u tkanív aj uchovávali podľa prísnych smerníc tak, aby poskytli pre príjemcu čo najlepší a bezpečný transplantát.

V bývalom Československu vznikla prvá tkanivová banka v Hradci Králové (založil ju MUDr. Klen už v roku 1952) ako prvá v Európe a jedna z prvých na svete. Dnes na Slovensku existuje sieť tkanivových bánk na vysokej svetovej úrovni, ktoré sú schopné poskytnúť rohovky, šľachy, kostné štepy, srdcové chlopne, kožné alo- a xenotransplantáty, amniové membrány a sú tiež schopné pripraviť aj špecializované typy buniek, vrátane kmeňových. Transplantácia orgánov sa uskutočňuje v špecializovaných centrách po celom Slovensku.

Etické podmienky transplantácií

Etické problémy, spojené s transplantáciami môžeme zhrnúť nasledovne: problémy týkajúce sa darcu – stanovenie okamihu smrti, súhlas darcu, resp. jeho rodiny, po druhé, problémy pri živých darcoch, po tretie, problémy príjemcov, po štvrté, sociálne a ekonomické problémy, spojené s darcovstvom (výber príjemcu pri nedostatku darcov, finančná náročnosť transplantácií), a napokon po piate, problémy s xenotransplantátmi.

Problémy, týkajúce sa darcu

Človek, ktorému prestalo biť srdce, ale nie je pre poskytnutie orgánov vhodný. Orgány musia byť transplantované tak, aby sa ich funkcia zachovala, a na to je potrebné zásobovanie krvou až do doby transplantácie (ak sa prietok krvi zastaví, orgány začínajú okamžite odumierať).

Preto sa potenciálny darca umelo udržuje na prístrojoch, aby sa zachoval krvný obeh a tým aj funkčnosť orgánov až do doby, kým je pripravená transplantácia.

Dnes sa za kritérium smrti jedinca považuje mozgová smrť, teda úplné a nenávratné zastavenie činnosti mozgu. Stanovenie mozgovej smrti je u nás legislatívne dané: určuje ich Zákon o zdravotnej starostlivosti 576/2004 a postup pri určovaní mozgovej smrti stanovuje zákon NR SR o zdravotnej starostlivosti 277/1994 § 52 a odborné usmernenie MZ SR o odbere orgánov z tiel mŕtvych č. SZS-4391/1996 - Po uverejnené v čiastke č. 1-2/1997 Vestníka MZ SR. Mozgová smrť je právne uznaná ako smrť jedinca, musí byť diagnostikovaná trojčlennou komisiou (neurológ a anestéziológ s atestáciami II. st. a ošetrujúci lekár) a lekári, ktorí diagnostikujú mozgovú smrť, nesmú byť zainteresovaní na priebehu transplantácie.

V súčasnosti sa dostáva do popredia aj otázka tzv. anencefalitických novorodencov. Sú to novorodenci, ktorí nemajú vyvinutý mozog, iba mozgový kmeň. Tieto deti by sa mohli použiť ako darcovia orgánov pre iné choré deti. U nich je však nemožné použiť kritérium mozgovej smrti na stanovenie okamihu smrti. Teológovia zastávajú názor, že takéto deti by sa nemali použiť na darovanie orgánov (Katolícka cirkev je jednoznačne proti), ale oponenti tvrdia, že deti aj tak nič necítia a že v záujme väčšieho dobra by im orgány odobraté byť mali. Je sporné či máme právo niečo robiť „v záujme väčšieho dobra“ tak, že iného ľudského jedinca vidíme iba ako užitočný zdroj orgánov.

Otázka súhlasu s darovaním

Existujú dve alternatívy ako vyjadriť súhlas, resp. nesúhlas s darcovstvom. Prvá možnosť je tzv. priamy súhlas (opting-in). Darca jednoznačne vyjadrí za svojho života, že s darovaním orgánov súhlasí. Druhá možnosť je tzv. predpokladaný súhlas (opting-out), keď každý človek má za svojho života právo vyjadriť nesúhlas s darcovstvom, a ak tak neurobí, automaticky sa predpokladá, že s darovaním orgánov súhlasí a v prípade vhodných okolností sa darcom stane.

Systém opting-out (teda predpokladaný súhlas) platí aj na Slovensku. V Bratislave existuje tzv. register nedarcov, t.j. ľudí, ktorí za svojho života vyhlásili, že si neželajú byť darcami orgánov. Tím, ktorý odoberá tkanivá alebo orgány, je povinný presvedčiť sa, či potenciálny darca v tomto registri nie je evidovaný. Ak áno, orgány alebo tkanivá sa odobrať nesmú. Podobný systém platí aj v Rakúsku, Francúzsku, Grécku, Španielsku, Fínsku, Nórsku, Českej republike a Belgicku.

Za deti vyjadruje nesúhlas rodič alebo zákonný zástupca, a to ešte počas života dieťaťa. Po dovŕšení plnoletosti má táto osoba právo odvolať nesúhlas.

Čo sa týka súhlasu rodinných príslušníkov, etické by pravdepodobne bolo, keby rodinní príslušníci vyjadrovali svoj súhlas s darovaním orgánov rodinného príslušníka. Väčšina rodinných príslušníkov však s odobratím orgánov príbuznému nesúhlasí (len v USA, kde je požadovaný súhlas príbuzného, je príbuznými odmietnutých asi 50 % darcov). Dôvodov je niekoľko: stres v danej chvíli (rozhodnutie musí byť pomerne rýchle a väčšinou sa jedná o ľudí, ktorí zomreli náhle, napr. po autonehode) alebo náboženské dôvody (neporušenosť tela, ktoré má byť pochované). Takéto riešenie by vyžadovalo najmä u nás kampaň na podporu darcovstva, aby ľudia boli ochotní darcovstvo podporovať nielen vtedy, ak orgán sami potrebujú, ale aj keď by ho mohli darovať.

Nie každý mŕtvy môže byť vhodným darcom. Potenciálny darca musí byť povinne vyšetrený na existenciu ochorení, ktoré by sa mohli transplantáciou preniesť, musí byť zistená jeho sociálna anamnéza, musí byť posúdený aj z fyzického hľadiska (veľkosť orgánu, jeho kvalita). Jeho vhodnosť ako darcu musí posúdiť kvalifikovaný lekár, u niektorých typov transplantátov (tkanivá) sa požaduje aj pitevný protokol, aby sa vylúčili skryté ochorenia, ktoré môžu byť kontraindikáciou pre transplantáciu. Tým sa počet vhodných darcov môže dramaticky znížiť. A je to jeden z dôvodov, prečo je taký akútny nedostatok darcov.

Živý darca

Živý darca môže poskytnúť jeden z párových orgánov (obličku), kožu alebo časť orgánov, ktoré regenerujú (pečeň). V žiadnom prípade nie prípustné, aby bol ohrozený život alebo zdravie darcu. Darovanie obvykle prebieha v rodine (rodičia deťom) alebo medzi známymi. Na transplantáciu je potrebný informovaný súhlas ako darcu, tak aj príjemcu. Súhlas príjemcu i darcu musí byť písomný. Ak ide o o osobu mladšiu ako 18 rokov alebo osobu nespôsobilú právnych úkonov, rozhoduje za ňu zákonný zástupca (rodič). Súhlas s transplantáciou sa nemôže vymáhať nijakým spôsobom (ani psychickým nátlakom rodiny – darovanie orgánu nesmie byť chápané ako povinnosť), musí vždy ísť o slobodné a dobrovoľné rozhodnutie darcu.

S darovaním orgánov sa dostáva do popredia aj otázka komercionalizácie (predaja) orgánov. U orgánov kadaveróznych darcov je potrebný kvalifikovaný odber, uchovávanie, transport, ktorý je prísne sledovaný, a teda komercionalizácia je nemožná. Je možná výmena orgánov medzi jednotlivými štátmi (sú uzatvorené medzinárodné dohody). V nijakom prípade však nesmú byť použité na tvorbu zisku.

V rozvojových krajinách dochádza často k tomu, že chudobný človek, aby uživil rodinu, predá svoj orgán. Existujú dva názory: povoliť predaj týchto orgánov alebo úplne zakázať.

Prívrženci predaja orgánov tvrdia, že je to pre niektorých spôsob obživy, prívrženci zákazu hovoria, že predaj orgánu kritickú ekonomickú situáciu darcu určite definitívne nevyrieši, navyše sa dostanú do zvýhodnenej pozície bohatí ľudia, ktorí si budú môcť orgány kúpiť. To by narušilo doposiaľ vyvíjanú snahu o transparentné poskytovanie orgánov tomu, kto ich najviac potrebuje a je vhodný príjemca. Zatiaľ predaj orgánov nikde nie je povolený. Ak sa robí, je ilegálny.

Problémy príjemcu

Vo väčšine krajín sú vytvorené zoznamy čakateľov na transplantáciu. Napriek tomu nie každý orgán alebo tkanivo sú vhodné pre každého príjemcu, a preto nie je možné striktne dodržovať poradie na čakacej listine. Okrem imunologických aspektov sa berie do úvahy aj nádej na úspech a dlhodobé prežitie. Tieto terapeutické kritériá sú jedinými kritériami výberu príjemcu. Je neprípustné použiť iné kritériá (známosti, popularita danej osobnosti čakajúcej na transplantáciu alebo bohatstvo).

Problémy s xenotransplantátmi

Xenotransplantácia by predstavovala riešenie nedostatku orgánov. Zvieracie orgány sú dostupné v dostatočnej miere a vieme vybrať i použiť orgány takých druhov zvierat, aby boli človeku čo najbližšie. Xenotransplantácia však predstavuje problémy medicínske i etické.

Ak používame zvieracie orgány, musíme rátať s veľmi silnou reakciou ľudského organizmu na prijímaný orgán. Človek, ktorému bol poskytnutý xenotransplantát, musí používať celoživotne imunosupresíva, čo je spojené s viacerými komplikáciami.

Pri používaní xenotransplantátov musíme počítať i s prenosom niektorých ochorení na človeka. Dnes nevieme odhadnúť, aké nebezpečie by mohlo byť to, že patogény prekročia prirodzenú bariéru a dostanú sa do úplne nového hostiteľa (niektorí vedci predpokladajú, že napr. AIDS sa dostal do ľudskej populácie zo zvierat). Nie sme schopní testovať transplantované zvieracie orgány na všetky potenciálne možné patogény a nevieme ako sa budú v neprirodzenom hostiteľovi chovať. Aj keď je riziko malé, predsa existuje riziko, že niektorý patogén by sa takto mohlo zmeniť na smrteľný. S xenotransplantáciou sú spojené i etické otázky. Máme právo používať zvieratá na tento účel? Neovplyvní transplantovaný zvierací orgán integritu osobnosti?

Katolícka cirkev k transplantáciám zvieracích orgánov v podstate výhrady nemá. Katechizmus Katolíckej cirkvi píše: „Lekárske a vedecké pokusy na zvieratách sú morálne prijateľné, ak zostávajú v rozumných medziach a prispievajú k liečeniu ľudí alebo záchrane ľudských životov“ (KKC 2417). Zvieratá boli stvorené na to, aby človeku slúžili a jedným spôsobom tejto služby by mohlo byť i poskytnutie orgánov na transplantáciu. Zviera však nesmie byť vystavené zbytočnému utrpeniu a človek by zvieratá mal používať pre svoje dobro zodpovedne a múdro.

Veľmi riskantné či dokonca pokusné transplantácie, sa však eticky neakceptujú, pretože vlastne slúžia iba experimentálnym cieľom.

Čo sa týka integrity osobnosti, xenotransplantácia neporuší integritu človeka. Môžu sa však vyskytnúť psychické problémy, keď si príjemca uvedomí, že má v tele časť zvieraťa. Preto sa musí xenotransplantácia príjemcovi zdôvodniť, objasniť a príjemca musí s ňou vedome a dobrovoľne súhlasiť. Jedinou etickou hranicou, ako je tomu aj u alotransplantácií, je modifikácia osobnej identity príjemcu. Teda pohlavné orgány a mozog zvierat sa nemôžu transplantovať, pretože majú vplyv na osobnú identitu príjemcu a jeho potomstvo.

Stanoviská svetových náboženstiev k transplantáciám

V budhizme je ústrednou myšlienkou pomoc ostatným a dobročinnosť tvorí neoddeliteľnú súčasť duchovného života. Umožniť inej osobe žiť ďalej je považované za prejav súcitu. Budha sám dal svoje telo hladujúcej tigrici.

„Darovanie orgánov je nesmierne pozitívny čin. Tento akt štedrosti hromadí dobrú karmu.“ (Rinpočhe Sogjal- Tibetská kniha o živote a smrti). Budhisti považujú teda darovanie orgánov za prejav dobročinnosti a lásky. Rozhodnutie ponechávajú na individuálnu voľbu človeka.

Hinduizmus podporuje darovanie orgánov. „Zo všetkých vecí, ktoré je možné darovať, je darovanie vlastného tela najhodnotnejším,“ povedal Manusmruti.

Vo svete islamu je porušenie tela človeka za normálnych okolností zakázané, ale existujú výnimky v prípade núdze a záchrany druhých osôb. Alah štedro odplatí tým, ktorí zachránia druhého pred smrťou.

Fatva o záchrane života transplantáciou stanovuje:

a) smrť konštatuje riadna zdravotnícka autorita,
b) smrť mozgu je považovaná za vlastnú definíciu smrti,
c) transplantácia je prostriedok k záchrane života alebo odstráneniu bolesti,
d) príbuzní môžu dať súhlas k odberu orgánov,
e) orgány musia byť poskytnuté dobrovoľne a bez nárokov na odmenu,
f) obchod s orgánmi je zakázaný.

Xenotransplantácie (a najmä používanie prasaťa ako zdroj transplantátov) sú zakázané. V islamských krajinách existujú tkanivové banky na vysokej úrovni a úspešne sa transplantujú aj orgány.

Judaizmus vychádza zo zásady, že ak by človek konal iba sám pre seba, a neurobil by nič pre blížneho, klesla by jeho hodnota. Preto s transplantáciami súhlasí. Pre transplantáciu z mŕtveho darcu je potrebný overený súhlas či darca za života s transplantáciou súhlasil. Nesmú byť pochybnosti, že darca naozaj zomrel a jeho rodina nesmie rozhodnutie spochybniť. Je povolené udržovať po nevyhnutný čas orgány v tele pomocou prístrojov a medzi odumretím mozgu a odobratím orgánov musí uplynúť 12 hodín. Ak je darcom ortodoxný Žid, musí jeho smrť potvrdiť aj židovský lekár.

Hoci Svedkovia Jehovovi odmietajú transfúzie, transplantáciu neodmietajú. Podľa nich zvyšky krvi v transplantáte nie sú v rozpore s biblickou zásadou, že krv má byť vyliata na zem. Bez transfúzie krvi je však transplantáciu ťažko realizovať.

Katechizmus Katolíckej cirkvi hovorí: „Transplantácia orgánov je v súhlase s morálnym zákonom, ak telesné a psychické nebezpečenstvá a riziká, ktorým sa vystavuje darca, sú úmerné dobru, ktoré sa očakáva pre toho, komu je určená. Darovanie orgánov po smrti je šľachetný a záslužný čin a treba k nemu povzbudzovať ako k prejavu veľkodušnej solidarity. Nie je morálne prijateľné, ak darca alebo jeho príbuzní, ktorí na to majú právo, nedali k tomu vyslovene súhlas. Okrem toho je morálne neprípustné priamo zapríčiniť zmrzačenie, ktoré robí človeka invalidom alebo smrť ľudskej bytosti, aj keby sa to dialo s cieľom oddialiť smrť iných osôb“ (KKC 2296). „Bezplatné darovanie orgánov po smrti je dovolené a môže byť záslužné“ (KKC 2301).

V roku 1998 sa problematikou transplantácií zaoberala aj Konferencia biskupov Slovenska. Z jej stanoviska vyplýva:

1. Darovanie a transplantácia orgánov a tkanív je službou životu, ktorá predstavuje vysokú mravnú hodnotu a oprávňuje medicínsku prax.
2. Pri vykonávaní transplantácií je potrebné vždy rešpektovať etické podmienky.
3. Darovanie, resp. odňatie je z etického hľadiska oprávnené na základe zásady solidarity. Pri darovaní orgánov a tkanív, vrátane darovania krvi ide o vysoko humánny a mravne hodnotný čin – človek daruje časť seba samého pre záchranu druhého človeka.
4. Osoba môže darovať len to, čoho sa môže zbaviť bez toho, že by závažným spôsobom ohrozila svoj život, zdravie alebo osobnú totožnosť.
5. Odňatie orgánov alebo tkanív od mŕtveho darcu je oprávnené až vtedy, keď sa s istotou zistila jeho smrť. Na to, aby osoba bola považovaná za mŕtvu, postačuje konštatovanie mozgovej smrti.
6. Transplantácia predpokladá predchádzajúce slobodné a vedomé rozhodnutie zo strany darcu alebo niekoho, kto ho právom zastupuje (najbližší príbuzní). Možnosť, ktorú poskytuje biolekársky zákrok, t.j. premietnuť za hranice smrti toto povolanie človeka k láske, má povzbudiť osoby, aby za svojho života ponúkli časť svojho tela na záchranu života alebo zdravia svojich blížnych. Ide o skutok veľkej lásky – lásky, ktorá dáva svoj život za druhých.
7. Pri tejto príležitosti je potrebné zdôrazniť jednoznačnú podporu a uznanie oprávnenému úsiliu lekárov, zdravotníckych pracovníkov a ostatných zodpovedných činiteľov za prípravu, realizovanie a zabezpečenie lekárskych transplantačných programov na Slovensku. Je potrebné viac informovať širokú verejnosť o medicínskej potrebe a vysokej mravnej hodnote transplantácií a podporovať kladné postoje k otázke darcovstva orgánov a tkanív, vrátane darcovstva krvi.

Mons. Prof. ThDr. F. Tondra, predseda KOB KBS (Komisia pre otázky bioetiky – Stanovisko k problému transplantácií, 25. 04. 1998).

Ján Pavol II povedal: „Do ľudských sŕdc je potrebné vštepovať rýdzosť a hĺbku lásky, ktorá sa môže prejaviť rozhodnutím stať sa darcom orgánov.“ Preto Katolícka cirkev darcovstvo podporuje, pokiaľ sa deje v súhlase s morálnymi a etickými zásadami kresťanstva.

Na záver možno dodať, že transplantácia umožňuje záchranu alebo výrazné zlepšenie života. Darovanie orgánov alebo tkanív predstavuje morálne vysokú hodnotu. Neberme si preto svoje orgány do neba, ako povedal Ján Pavol II.

Autorka je biológ so špecializáciou na virológiu, pracuje v odbore kultivácie ľudských buniek.